В последние годы при диагностике и лечении косоглазия все большее применение находят синотипные приборы. Преимущество их состоит в возможности предъявления каждому глазу раздельных объектов и под любым углом. Это позволяет проводить ортоптические упражнения и при наличии угла косоглазия.

Наиболее распространенным прибором подобного типа является синоптофор [1].

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (объективного и субъективного), характер сенсорных связей между обеими половинами зрительного анализатора (нормальная или анормальная корреспонденция сетчаток), способность к бинокулярному‚ слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Прибор незаменим и для проведения лечебных ортоптических упражнений: устранения функциональной скотомы, анормальной корреспонденции сетчаток, развития подвижности глаз, нормальной фузионной способности, развития и стабилизации бинокулярного зрения.

Применение отечественной медели синоптофора значительно облегчит работу врача, занимающегося диагностикой и лечением содружественного косоглазия. Методика работы на синоптофоре следующая. Больной садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб - соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. Прибор включают в сеть. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы - объекты. Имеются три типа диапозитивов: для совмещения, слияния и стереоскопии.

Определение объективного и субъективного углов косоглазия производят с помощью объектов, требующих совмещения: «кружка» и «квадрата». Для этого попеременно включая то правый, то левый объект, предлагают больному поочередно фиксировать их каждым глазом и наблюдают за движениями глаз. При отсутствии угла косоглазия глаза больного во время попеременного включения объектов остаются неподвижными.

При наличии угла косоглазия наблюдается установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии) [2]. В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают трубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов до прекращения движений глаз определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что на каждый из этих объектов направляется в момент исследования зрительная ось соответствующего глаза. Передвижение труб синоптофора при определении объективного угла производят незаметно для больного (в момент выключения света). Величина субъективного угла определяется по тем же делениям шкалы при одновременном включении диапозитивов, когда больной, самостоятельно передвигая трубы, «вводит кружок в квадрат», то есть сливает оба рисунка.

По разнице величин объективного и субъективного углов судят о характере функциональной взаимосвязи между обеими половинами зрительного анализатора. Если объективный и субъективный углы равны (или отличаются не более, чем на 2-3°)‚ то есть при поочередном выключении объектов при данном положении труб глаза не совершают больше установочных движений, а при одновременном освещении рисунков (при том же положении труб) происходит их слияние, то в данном случае имеет место нормальная корреспонденция сетчаток. Под объективным углом в этом случае больной видит единый зрительный образ, локализованный в точку фиксации лучшего глаза, и имеет место слияние фовеальных изображений обоих глаз.

Однако при косоглазии чаще развиваются новые патологические сенсорные связи, при которых фовеальные изображения объектов обоих глаз не сливаются и локализуются в различных точках пространства. В таких случаях имеет место анормальная корреспонденция сетчаток, и при исследовании на синоптофоре не произойдет слияния под объективным углом. Больной сольет их под другим углом, отражающим связь центральной ямки сетчатки одного глаза с периферией сетчатки другого глаза.

Разница в величине объективного и субъективного углов покажет величину угла аномалии. Таким образом, при анормальной корреспонденции сетчаток объективный и субъективный углы не равны между собой (или отличаются более, чем на 2-3°).

Синоптофор дает возможность выявить функциональную скотому, определить ее размер в градусах. О наличии скотомы судят по исчезновению одного из объектов в разделенных полях зрения и невозможности их слияния. Больной отмечает, что он не видит «кружок» или «квадрат», или при изменении положения труб замечает «перескок» объектов на другую сторону.

Для определения способности к слиянию, его устойчивости пользуются объектами для слияния, например, «кошка без ушей» и «кошка без хвоста». При наличии способности к слиянию больной сольет оба рисунка и увидит «одну кошку и с хвостом, и с ушами». При отсутствии этой способности объекты будут меняться местами, «перескакивать», или один из них исчезнет. На протяжении исследования врач должен контролировать исчезновение объекта, спрашивая у больного, не пропал ли «хвост» или «уши».

О величине фузионных резервов судят по делениям шкалы при перемещении труб синоптофора от момента слияния до начинающегося двоения объекта. Больному предварительно объясняют, что он должен удержать объекты слитыми, и медленно передвигают трубы, сводя их до момента двоения. Таким образом определяют положительные фузионные резервы (конвергентная фузия), нормальные границы ее колеблются в пределах 24-30 А. Отрицательные резервы определяются при передвижении труб синоптофора от точки слияния в сторону дивергенции, то есть при их разведении (также до момента двоения). Величина отрицательной фузии колеблется в пределах 6-8 А.

Синоптофор позволяет определить не только горизонтальные, но и вертикальные фузионные резервы (путем перемещения объектов в кассетах до момента двоения). Вертикальные резервы очень небольшие (в пределах 1-2 А).

При исследовании характера зрения (бинокулярное, одновременное, монокулярное) следует помнить, что при бинокулярном зрении может и не быть слияния при нулевом положении труб синоптофора (объектами служат «кружок», «квадрат»). При исследовании здоровых лиц с полноценным бинокулярным и стереоскопическим зрением у части из них обнаружена гетерофория в той или иной степени и слияние на синоптофоре у каждого под своим углом в пределах от + (3 + 4)° до - (2 + 3)°. Поэтому, определив одновременное зрение на синоптофоре (исследуемый видит сразу оба изображения при нулевом положении труб, но не сливает их), врач должен проверить характер зрения при двух открытых глазах с помощью других приборов (цветовой прибор, разделитель полей зрения, поляроидный диплоскоп).

Устранение анормальной корреспонденции и функциональной скотомы является трудной и не всегда выполнимой задачей. Назначение пред- и послеоперационных упражнений способствует благоприятному исходу.

Упражнения для устранения анормальной корреспонденции сетчаток заключаются в том, что больной получает попеременное световое раздражение центральных ямок. Для этого трубы синоптофора устанавливаются под объективным углом и включается автоматическое мигающее освещение. Диапозитивами служат «кружок» и «квадрат». Сеанс длится 10-15 мин; упражнения ежедневные (15-20 до и после операции). Курсы лечения в случае необходимости повторяются.

Устранение анормальной корреспонденции, функциональной скотомы сопровождается появлением способности к слиянию под объективным углом. Устойчивость этого слияния достигается уменьшением частоты мельканий, то есть увеличением времени предъявления одного объекта. Для закрепления полученных результатов больному назначают упражнения, при которых он должен удерживать слитыми колеблющиеся объекты, установленные под объективным углом. Колебания объектов также совершаются автоматически.

При нормальной корреспонденции сетчаток ортоптические упражнения (пред- и послеоперационные или в случаях аккомодационного косоглазия) направлены на развитие фузионных резервов, положительных и отрицательных. Переход к ним до ликвидации анормальной корреспонденции недопустим, так как способствует развитию и закреплению патологических связей.

Методика проведения этих упражнений на синоптофоре заключается в предъявлении объектов для слияния, а затем для стереоскопии. Больному предлагается удерживать рисунки слитыми при постепенном разведении (или сведении) труб синоптофора. Когда изображения начинают двоиться, переводят трубы в первоначальное положение и вновь начинают медленно сводить (или разводить) их в зависимости от того, какие фузионные резервы следует развивать в данном случае: положительные или отрицательные.

Для устойчивости слияния больному после упражнений на развитие ширины фузии вновь назначают упражнения на мигания, но проводят их при разведении труб синоптофора на 1/8, 1/4 и 1/2 наибольшего значения положительных и отрицательных фузионных резервов.

Синоптофор позволяет также проводить упражнения на развитие подвижности глаз, что бывает необходимо в пред- и послеоперационном периоде, особенно в случаях паралитического косоглазия. Для этого трубы синоптофора закрепляют на соответствующем больному угле слияния и передвигают их одновременно то в одну, то в другую сторону (при постоянном слиянии двух изображений в одно).

Синоптофор – ценный и нужный прибор, но следует отметить, что методика работы на нем требует уточнения и детализации. На заключительном этапе лечения косоглазия возможности синоптофора оказываются ограниченными. При симметричном или близком к нему положении глаз удается получить на синоптофоре хорошее и устойчивое слияние, достаточную ширину фузии; однако в обычных условиях тенденция к слиянию фовеальных изображений не проявляется, либо слабо выражена. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что синотипные приборы создают для больного условия гаплоскопического зрения. Если в естественных условиях ассоциированной деятельности зрительного анализатора происходит слияние двойных ретинальных изображений одного и того же объекта, то при гаплоскопии сливаются двойные изображения двух объектов, предъявленных каждому глазу раздельно. В этом заключается принципиальная разница в механизме слияния изображений обоих глаз в естественных условиях и на синотипных аппаратах. Задачей дальнейших исследований является разработка систем упражнений, обеспечивающих закономерный переход бинокулярного зрения, достигнутого в условиях гаплоскопии, к естественному.

По-видимому, перспективным в этом отношении может оказаться прибор с призмами переменной силы. Это приблизит условия ортоптических упражнений к естественным, способствуя развитию, полноценного бинокулярного зрения.
____________________

[1] Методика разработана в Государственном научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца.
[2] Установочные движения на синоптофоре и невозможность слияния при 0° бывают и при скрытом косоглазии (гетерофория), но в таких случаях объем их незначителен (в пределах 2-З°). Исследование на других приборах (цветовой прибор, поляроидный диплоскоп, разделитель полей зрения) покажет наличие бинокулярного зрения, которое при косоглазии отсутствует.