Дефицитные состояния у детей раннего возраста: рахит и недостаточность витамина D

«ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: РАХИТ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА Д»

Рахит – заболевание растущего организма. Чем меньше ребенок, тем интенсивнее его рост. Вытяжение ребенка напрямую связано с вытяжением трубчатых костей, а значит и с процессом оссификации, с кальциево-фосфорным обменом.

Несмотря на широкое применение с профилактической целью витамина Д, частота рахита не уменьшилась, его умеренно выраженные клинические признаки выявляются у большинства детей раннего возраста и в настоящее время. Так у детей Иркутской области недостаточность и дефицит витамина Д, определяемые по содержанию 25ОН Д-3 в крови обнаружен у 68%, у недоношенных детей в 75-85 %.

Рахит перенесенный в детстве, оказывает неблагоприятное влияние на последующее развитие детей. Они не формируют пиковой костной массы, что формируют остеопороз, у них поражаются зубы множественным кариесом, развивается близорукость, плоскостопие, сужение тазового кольца, дети часто болеют ОРВИ, туберкулезом, аллергическими болезнями и др.

Рахит – заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции, фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

ОСНОВНЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

I. Витамин Д (1,25 диоксикальциферол)
(гормонально-активное соединение, влияющее через рецепторы на генетический аппарат клетки)

Пути поступления:
Витамин Д преимущественно синтезируется в коже под воздействием УФО типа В под влиянием тепла и движений трансформируется в холекальциферол, незначительное количество поступает с пищей

Органы-мишени витамина Д:

• Кишечник (стимуляция всасывания Ca, P и других 2-валентных элементов)
• Почки (активная реабсорбция Ca, P)
• Кости (минерализация хрящевой ткани, образование костных апатитов)

II. Паратиреоидный гормон

Паратиреоидный гормон (гормон паращитовидной железы) обеспечивает гомеостаз кальция в сыворотке крови. Повышается при снижении концентрации ионизированного Ca в крови. При повышенной секреции паратгормон переводит костные апатиты в растворимую форму, увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, подавление обратного всасывания фосфора, благодаря чему восстанавливается соотношение Ca/P

III. Кальцитонин

Кальцитонин (гормон щитовидной железы) - антагонист паратгормона. Снижает содержание ионизированного Ca в сыворотке крови, увеличивая его выведение почками. Усиливает процессы минерализации костной ткани.



Причины и предрасполагающие факторы гиповитаминоза Д

КЛИНИКА РАХИТА


Клиника рахита складывается из трех основных синдромов, выраженность которых зависит от периода, степени тяжести и характера течения заболевания:
1. Синдром поражения нервной системы:

• Изменение эмоционального тонуса (пугливость, вздрагивание, капризность)
• Вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм, секреторные и дискинетические расстройства желудочно-кишечного тракта)
• Отставание психомоторного развития
• Рахитическая гидроцефалия

2. Синдром мышечной гипотонии:
- Симптом «складного ножа», «дряблых плеч», «лягушачий живот», задержка моторного развития, общая двигательная заторможенность, вялость
3. Синдром поражения костной системы:
- Остеомаляция: податливость краев большого родничка, уплощение костей черепа, краниотабес, податливость ребер (развернутость нижней апертуры грудной клетки, «куриная грудь», «грудь сапожника», Гаррисонова борозда), О-образное или Х-образное искривления ног, плоскорахитический
таз

• Остеоидная гиперплазия: лобные бугры («олимпийский лоб»), теменные бугры, «седловидный» нос, рахитические «четки», «браслетки», «нити жемчуга»
• Гипоплазия костной ткани: позднее закрытие большого родничка, запоздалое прорезывание зубов, дефекты эмали

Симптомы рахита в начальный период
Заболевание может проявиться на втором месяце жизни ребенка, а у недоношенных детей еще раньше. Первыми наблюдаются симптомы со стороны центральной и вегетативной нервной системы.

Центральная и вегетативная нервная системы

• Беспокойство, пугливость, раздражительность
• Вздрагивание при ярком свете, звуке
• Нарушение сна
• Потливость с кислым запахом пота
• Появление красного дермографизма

Кожа

• В результате повышенной влажности наблюдается «упорная» потница.
• Повышенное беспокойство и потливость ребенка приводят к «облысению» затылка

Мышечная система

• Мышечная гипотония
• Появление атонических запоров

Костная система

• Возможна небольшая «податливость» краев большого родничка
• Костные деформации отсутствуют
• Рентгенологические изменения обычно отсутствуют

Лабораторные данные

• Ca крови – N
• P крови – N или повышен
• Активность щелочной фосфатазы повышена
• P мочи повышен
• Метаболический ацидоз

Перечисленные симптомы могут пройти в результате специфического лечения или самостоятельно при устранении рахитогенных факторов. Если на данном этапе помощь не оказана, симптоматика может нарастать и у ребенка присоединятся костные изменения.

Симптомы рахита в период разгара

Центральная и вегетативная нервная системы

• Усиление потливости,
• Эмоциональная лабильность
• Нарастание общей слабости
• Отставание в психомоторном развитии

Мышечная система

• Мышечная гипотония: “разболтанность суставов”, “лягушачий живот”, симптом “складного ножа”, высокое стояние диафрагмы
• Усиление запоров

Кожа

• Упорная» потница, возможно появление опрелостей, пиодермий
• «Облысение» затылка

Костная система

• При остром течении рахита преобладают явления остеомаляции. При этом костные деформации определяются возрастом ребенка.
• При подостром течении рахита преобладают явления остеоидной гиперплазии

Сердечно-сосудистая система
Только при тяжелом течении рахита:

• Тахикардия
• Приглушение тонов сердца
• Расширение границ сердца

Желудочно-кишечный тракт

• Запоры
• «Лягушачий» живот

Только при тяжелом течении рахита:
- Увеличение печени и селезенки

Кроветворение
Только при тяжелом течении рахита:  Гипохромная анемия

Лабораторные данные
Только при тяжелом течении рахита:  Гипохромная анемия

Длительность периода разгара составляет от нескольких недель до нескольких месяцев и зависит от сроков обнаружения признаков рахита и своевременности лечения

Клинические проявления остеомаляции

До 6-7 мес.

• Размягчение краев большого родничка, краниотабес
• Участки размягчения вдоль лямбдовидного шва и теменных костей диаметром 1,5-2 см
• Деформации черепа: уплощение, асимметрия
• Расширение нижней апертуры грудной клетки «лягушачьим» животом

6-8 мес.

• Размягчение краев большого родничка, краниотабес
• Гаррисонова борозда
• Формирование “куриной груди”, “груди сапожника”  Кифоз
• Сужение выхода в малый таз, формирование “плоскорахитического таза”

8-12 мес.

• “Куриная грудь”, “грудь сапожника”
• Кифолордоз
• Формирование “плоскорахитического таза”
• Формирование “О” или “Х”-образного искривления ног

Старше года

• Кифолордоз, сколиоз
• Искривление ног, формирование утиной походки
• Позднее закрытие большого родничка
• Плоскостопие

Рентгенологические изменения при остром рахите: остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Клинические проявления остеоидной гиперплазии
(могут наблюдаться в любом возрасте)

• Лобные бугры, выраженные надбровные дуги («олимпийский» лоб)
• Теменные бугры («ягодичный» череп)
• Сочетание лобных и теменных бугров («квадратный» череп)
• «Рахитические браслетки»
• Рахитические «четки»
• «Нити жемчуга»
• Рентгенологические изменения: бокаловидные расширения метафизов

Симптомы рахита в период реконвалесценции

Центральная и вегетативная нервная системы

• Улучшение самочувствия
• Восстановление сна
• Уменьшение потливости

Мышечная система

• Уменьшение мышечной гипотонии
• Сохранение повышенной подвижности суставов

Костные изменения

• Остеомаляция отсутствует
• Сохраняются костные деформации, развившиеся в период разгара
• Отставание в росте
• Позднее прорезывание зубов, неправильный прикус, распространенный кариес

Лабораторные данные

• Ca крови – N или умеренно снижен
• Р крови – N
• Активность щелочной фосфатазы – N

Рентгенологические изменения: неравномерное уплотнение зон роста.
Длительность периода реконвалесценции – от месяца до нескольких месяцев и зависит от степени тяжести перенесенного рахита

Симптомы рахита в период остаточных явлений

В этот период у ребенка отсутствуют изменения центральной и вегетативной нервной системы, лабораторные показатели минерального обмена в пределах нормы. Может наблюдаться задержка роста, позднее прорезывание зубов, неправильный прикус, распространенный кариес. Костные деформации могут сохраняться в течении нескольких лет, а возможно и пожизненно. Степень тяжести рахита

При наличии симптомов начального периода диагностируют рахит I степени тяжести. При присоединении изменений костной системы диагностируют рахит II или III степени.

При тяжелом рахите в отличие от средне-тяжелого наблюдаются:

• грубые деформации костной системы (уплощение костей таза, “О”-образное или “Х”-образное искривление ног, формирование утиной походки)
• изменения со стороны внутренних органов (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ сердца, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия)

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАХИТА И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА Д

кальций, фосфор неорганический в сыворотке общий, кальций ионизированный, кальций, фосфор в моче, костный изофермент щелочной фосфатазы, Остеокальцин, Витамин Д3 (25-ОН), паратиреоидный гормон, маркер формирования костного матрикса(Р1NP).
Кальций общий Новорожденные: 1,75-3,0, дети: 2,25-2,45, подростки: 2,15-2,55 ммоль/л (Тиц Н.У.1986)

ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА

Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, устранение дефицита витамина Д. Лечение предусматривает устранение всех рахитогенных факторов.
1. Коррекция питания кормящей матери или рациональный выбор смеси у детей грудного возраста, детям второго года - диета, богатая витаминами, кальцием, фосфором.
Кальций ионизированный 1,1-1,37 ммоль/л (Тиц Н.У., 1986), 0,89-1,13 ммоль/л (Долгов В.В., 1995)

1. Устранение дефицита кальция: назначение богатых кальцием продуктов питания, лекарственных форм (карбонат Ca, фосфат Ca, цитрат Ca). Хорошим источником кальция является яичная скорлупа (по 1/3-1/4 чайной ложки вместе с лимонным соком в разведении водой 1:4) или с раствором цитратной смеси.
2. Назначении витамина Д:

Предпочтение отдается водному раствору витамина, не требующему желчи при всасывании.
При уровне вит.Д-3 10нг/мл-4000МЕ на 30 дней; при -11-20нг/мл-3000МЕ-на 30 дней; при уровне 21-29нг/мл-2000МЕ, на 1 мес. При повторном определении через 1 мес концентрации в плазме витамина Д и его содержании менее 30нг/млпродолжить лечебную дозу еще на 15 дней.
После терапевтического эффекта переходят на поддерживающую дозу - профилактическую, которую ребенок должен получать ежедневно в течении всего года.

1. Назначение солей магния для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений (панангин, аспаркам, оптисалт из расчета 10 мг/кг массы в сутки 3-4 недели)
2. Назначение цитратных смесей для улучшения всасывания кальция и фосфора в течение 10-12 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день

Цитратная смесь: Ac.citrici - 2,1; Natrii citrici 3,5; Aq.destillatae ad 100,0

1. Стимуляция метаболических процессов: оротат калия (10-20 мг/кг массы в сутки); карнитина гидрохлорид (20% водный раствор детям раннего возраста по 412 капель 3 раза в день в теч 1-3 мес.), при тяжелом рахите - АТФ по 0,5 мл внутримышечно 15-30 инъекций.
2. Массаж, гимнастика, соляно-хвойные ванны

ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА
Неспецифическая - недопущение или устранение рахитогенных факторов:

• Рациональное питание беременной и кормящей матери
• Лечебная физкультура беременной
• Ежедневные прогулки беременной (2-4 часа в любую погоду)
• Недопущение или устранение рахитогенных факторов
• Грудное вскармливание со своевременным введением блюд прикорма
• Прогулки, массаж, лечебная гимнастика, купание, закаливание

Специфическая антенатальная профилактика беременным - назначение 2000 МЕ Вит Д3– в течении всей беременности вне срока гестации. Специфическая профилактика детям проводится с 3 недельного возраста в дозе 1000 МЕ/сут на первом году, 1500МЕ с 1-3 лет; 1000МЕ с 3-18 лет, круглогодично.

Детям из групп «риска» сроки назначения и дозу витамина подбирают индивидуально (в зависимости от концентрации его в плазме).