ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
  • а) нифедипин 5-20 мг (разжевать), при отсутствии эффекта повторить через 30 мин;
  • б) пропранолол 20-40 мг под язык (при тахикардии);
  • в) магния сульфат (при противопоказаниях к бетта-блокаторам) в теплом виде 10% 10,0-20,0 в/м или в/в медленно (не менее 10 минут).
Гипертонический криз с инсультом:
В случае повышения привычного АД на 5-10 мм рт. ст.
  • а) магния сульфат 1000-2500 мг в/м в теплом виде или в/в в течение 7-10 минут и более;
  • б) нифедипин (при противопоказаниях к магнию сульфату) 5-20 мг и/язык (разжевать):
  • в) эуфиллин 2,4% 7,0 в/в, не менее, чем за 5 минут (при систолическом АД выше 120 мм рт.ст.);
  • г) дексаметазон в/в 8 мг с последующим введением по 4 мг каждые 6 часов (купирование отека мозга).
Средства для нейропротекции (глицин, семакс, пирацетам), купирования рвоты (метоклопрамид), судорожного синдрома (магния сульфат, диазепам)


ИНФАРКТ МИОКАРДА
  • а) нитроглицерин п/язык, повторить через 5 минут;
  • б) морфин 1% 1,0 развести до 20,0 физ. р-ром, вводить в/в по 4-6-10 мл каждые 5-15 мин. до купирования боли (появления побочных эффектов) допустимо введение п/к, в/м;
  • в) морфин 1% 1,0 мл с дроперидолом 0,25% 2,0 в 20,0 физ. р-ра в/в дробно;
  • г) при брадикардии (+ гипотензия) - атропин 0,1% - 0,5 мл;
  • д) закись азота в смеси с кислородом с постепенным увеличением концентрации от 20 до 80%, после засыгания соотношение с кислородом 50:50;
  • е) при рецидиве боли - нитроглицерин (изосорбид динитрат) 0,1% 10,0 в 100 мл физ.р-ра в/в капельно с начальной скоростью 5-10 мкг/мин. увеличивая ее каждые 5 мин на 20 мкг/кг до эффекта (в среднем 50-100 мкг/мин);
  • ж) при болевом синдроме с тахикардией - пропранолол в/в каждые 3-5 мин по 1 мг/мин (до 10 мг).
Независимо от срока ИМ: (при отсутствии противопоказаний)
  • а) аспирин 250 мг, увлажненный кислород 4 л/мин, магния сульфат до 4000 мг в/в за 20 мин с последующим в/в капельным введением в течение суток до 18000 мг. При отсутствии возможности мониторинга ЭКГ и срочной дифибрилляции
  • б) лидокаин в/м 400-600 мг с учетом противопоказаний. Лекарственные средства
ОТЕК ЛЕГКИХ, СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
  • а) фуросемид в/в 60 мг (до 200 мг);
  • б) морфин в/в 2-5 мг каждые 10-25 мин; при необходимости сочетать с дроперидолом;
  • в) нитроглицерин в/в капельно в дозе 5-10 мг (при молниеносном отеке струйно за 1-2 мин) или изоеорбид динитрат, особенно показаны при наличии АГ;
  • г) пары этилового спирта при ингаляции кислорода (6-8 л/мин); возможно в/в введение до 5 мл 96% в виде 33% р-ра;
  • д) негликозидные кардиотонические средства - допамин, добутамин
  • е) дексаметазон 4-16 мг или преднизолон 30-120 мг в/в при неэффективности терапии, особенно на фоне пониженного АД;
  • ж) гепарин 10-15 тыс, ед при длительно некупирующемся отеке.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Аритмический:
  • а) электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция
При невозможности их проведения - медикаментозная терапия (см.ниже).
Рефлекторный:
  • а) адекватная анальгезия (см. выше), при брадикардии морфин сочетать с атропином 0,5 мг.
  • б) мезатон 10 мг в/в медленно - при недостаточном гемодинамическом эффекте обезболивания, отсутствии "серого цианоза", левожелудочковой недостаточности и сохранении пульсового давления выше 20 - 25 мм рт.ст.
Истинный:
(Гипокинетический тип гемодинамики)
  • а) предварительная коррекция гиповолемии (см. ниже);
  • б) допамин в/в капельно: 1-5 мкг/кг/мин (вазодилатация), 5-15 мкг/кг/мин (вазодилатация и положительные ино- и хронотропный эффекты). С 15-25 мкг/кг/мин (положительные ино-,хронотропный и сосудосуживающий эффекты);
  • в) добутамин 255 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до эффекта, побочного действия или дозы 15 мкг/кг/мин. Не вызывает вазодилатацию в отличие от допамина, но оказывает положительный инотропный эффект без тахикардии и аритмии;
  • г) норадреналин (при невозможности использовать другие прессорные амины) не более 16 шаг/мин в сочетании с инфузией нитроглицерина;
  • д) комбинация допамина с добутамином (при неэффективности или побочном действии одного в минимальной дозе);
  • е) комбинация допамина или добутамина с норадреналином в/в капельно 8 мкг/мин.
Гиповолемический:
Гиповолемический тип гемодинамики требует предварительного (до назначения прессорных аминов) восполнения ОЦК (!).
  • а) пробная терапия плазмозаменителями (при отсутствии застоя в легких) под контролем АД, ЧСС и частоты дыхательных движений - декстран-40 в объеме 100 мл болюсно с повторением по 50 мл каждые 5 мин до систолического АД 100 мм рт.ст. или признаков застоя в легких. При указаниях на предшествующую потерю жидкости (рвота, мочегонные, диарея) физ. р-р 200 мл струйно за 10 мин с повторением при необходимости;
  • б) гепарин 10-15 тыс. ед в/в с учетом противопоказаний. Лекарственные средства.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Суправентикулярная пароксизмальная тахикардия с узким желудочковым комплексом:
  • 1) Неосложненная:
    • а) вагусные пробы;
    • б) верапамил 2.5-5 мг в/в болюсно в течение 2-4 мин с возможным повторением через 15-30 мин в дозе 5-10 мг (контроль АД). При исходном систолическом АД ниже 100 мм рт ст. предварительно в/в 500-1000 мг кальция хлорида. При подозрении на с-м Вольфа-Паркинсона-Уайта - новокаинамид (верапамил не вводить);
    • в) пропранолол 20-40 мг п/язык или в/в дО 0,15 мг/кг (1мг/мин) не ранее, чем через 30 минут после верапамила;
    • г) дигоксин эффективен при узловой реципрокной ПТ, Не вводить при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта;
    • д) АТФ 10-20 мг (1-2 мл) в/в за 3-5 сек. Возможно повторение каждые 3-5 минут с увеличением дозы на 10 мг (не более 50 мг одновременно). Показан при синдроме слабости синусового узла, исходно низком АД, предшествующем введении пропранолола.
Мерцание (фибрилляция) предсердий:
  • 1) Осложненный пароксизм (сердечная астма, кардиогенный шок, ангинозный приступ) или при высокой частоте сокращений желудочков:
    • а) электроимпульсная терапия.
  • 2) Неосложненный
    • а) новокаинамид 1000 мг в/в медленно на 20 мл физ р-ра за 8 мин в горизонтальном положении больного с прекращением введения при восстановлении ритма (контроль АД, ЧСС, ЭКГ), При исходно пониженном АД в шприц с новокаинамидом добавить 1-2 мг мезатона;
    • б) верапамил 2,5-5 мг в/в болюсно с возможным повторением через 15-30 мин в дозе 5-10 мг;
    • в) магния сульфат (при гипомагниемии. удлинении QT и его дисперсии) в/в в дозе 2000-4000 мг за 10-15 мин с повторением через 30 мин при отсутствии эффекта;
    • г) дигоксин 0,25 мг в 20 мл физ р-ра в/в струйно медленно - при пароксизме мерцания предсердий более 2 дней, неопределенной его давности, доказанной дилатации левого предсердия и у пожилых - с целью достижения нормосистолии желудочков.
Трепетание предсердий:
  • 1) Осложненный пароксизм и/или высокая ЧСС (АВ-проведение):
    • а) электроимпульсная терапия.
  • 2) Неосложненный (с целью урежения ЧСС):
    • а) дигоксин (см мерцание (фибрилляция) предсердий);
    • б) верапамил (см мерцание (фибрилляция) предсердий);
    • в) допустимо применение пропранолола (см. суправентрикулярная ПТ).
Желудочковая экстрасистолия:
Лечение проводится в острой стадии ИМ и при неблагоприятной гемодинамической или прогностической значимости ЖЭ.
  • а) препарат выбора - пропранолол (20-40 мг п/язык).
Брадиаритмии:
(Синусовая брадикардия. СА-блокада, медленный ритм из АВ-соединения, АВ-блокада II-III степени).
Показания к лечению: нестабильная гемодинамика, частые приступы МЭС, органическая патология сердца (инфаркт миокарда).
  • а) атропин 0,3-1 мг в/в, при наличии эффекта повторить через 4-5 часов;
  • б) при отсутствии эффекта - временная элекгрокардиостимуляция (при невозможности - по жизненным показаниям адреналин в/в капельно 2-10 мкг/мин под контролем ЧСС, АД, ЭКГ).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Лёгкий приступ:
  • а) сальбутамол 1-2 дозы в виде ингаляции, при необходимости повторять каждые 20 мин (не более 3 раз в течении 1 часа);
  • б) в пожилом возрасте, при сочетании с хроническим бронхитом, бронхореей - атровент (аэрозоль);
  • в) при невозможности использовать ингаляторы (выраженное тахипноэ) - эуфиллин (10 мл 2,4% р-ра) в/в медленно (не менее 5 мин) или капельно.
Приступ средней тяжести:
  • а) сальбутамол или эуфиллин (см. выше);
  • б) при неэффективности адреностимулятора - преднизолон 90-120 мг в/в; с эуфиллин, преднизолон применяется параллельно. Не применять эуфиллин после адекватной ингаляционной терапии бета2-адреностимуляторами (риск побочных эффектов).
Тяжелый приступ с переходом в астматический статус:
  • а) отмена бета2-адреностимуляторов при их неэффективности (можно применить, если ранее они не назначались);
  • б) при отсутствии эффекта в течение нескольких минут - преднизолон в разовой дозе до 240 мг в/в (суточная доза не ограничена);
  • в) при невозможности использовать адреностимуляторы вводить эуфиллин и преднизолон параллельно;
  • г) физ. раствор в/в капельно до уменьшения чувства жажды и увлажнения языка (признаки адекватной гидратации).
Бронхообструкция в рамках анафилактической реакции:
  • а) адреналин от 0,2-0,3 мг п/к до 0,3-0.5 мг в/в, при необходимости повторять через 15-20 мин (до 3 раз). Возможно в/кожное введение ("лимонная корочка"). Повторно п/к вводить в разные области.
ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Анафилактический шок:
  • а) наложение жгута выше места укуса, инъекции,- обкалывание этого места адреналином в дозе 0,3 мг;
  • б) адреналин (0,3-0,5 мг) п/к или в/в медленно в разведении до 10-20 мл, при необходимости повторить через 15-20 мин (до 3 раз);
  • в) преднизолон (60-150-240 мг) или гидрокортизон (125-250 мг) в/в с повторением каждые 6 часов до купирования аллергической реакции;
  • г) инфузия солевых (500-1000 мл физ. раствора), а при необходимости - коллоидных / 400 мл декстрана-40 с переходом на декстран 70 / растворов для восполнения ОЦК и коррекции АД;
  • д) прессорные амины (допамин, норадреналин) только после восполнения ОЦК;
  • е) при сохранении бронхообструкции ингаляции сальбутамола или эуфиллин в/в.
Отек Квинке:
  • а) преднизолон (60-90-120 мг) или гидрокортизон (50-125 мг) последовательно;
  • б) адреналин (п/к, в/в, обкалывание зоны поступления антигена) при выраженном отеке Квинке угрожающей локализации (см. выше).